Páteř, poranění a následky
Páteř tvoří nosnou oporu a pohyblivý pilíř celého těla. Stavba páteře je, v souhře se svalstvem, zodpovědná za vzpřímené držení a nošení váhy těla a pohyby trupu. Při správném držení má tvar dvojitého S. Těžiště jednotlivých částí těla (pánev, hrudní koš a hlava) tak leží na svislé přímce.
Páteř jako celek se skládá z 33 - 34 obratlů a tvoří až 40% délky lidského těla. Jednotlivé obratle dělíme na krční, hrudní a bederní.
Krčních obratlů je 7 a označují se C1-C7. Tvarově odlišný je první krční obratel, nazývaný nosič (atlas), a druhý obratel - čepovec (axis). Atlas nemá obratlové tělo a představuje spojení lebky s páteří. Obratel C7 je poměrně velký, dobře hmatatelný obratel na konci krku. Přechod mezi C7 a Th1 (první hrudní obratel) je poměrně hodně namáhané místo mezi pohyblivou krční páteří a méně pohyblivou hrudní páteří.
Hrudních obratlů máme 12 (TH1-TH12). Na hrudní páteř se připojují žebra, která jsou vpředu spojena chrupavkou s hrudní kostí. Hrudní páteř, žebra a hrudní kost tvoří hrudní koš, jenž výrazně snižuje možnosti pohybu v hrudní páteři, na druhou stranu ale mechanicky chrání srdce, plíce a velké hrudní cévy.
Bederní páteř je složena z pěti obratlů (L1-L5) a nese největší hmotnost těla. Po krční páteři je druhou nejpohyblivější, nejčastějším pohybem je předklon.
5 křížových obratlů (S1-S5) - ty postupně osifikují a srůstají v jedinou kost. Umožňuje spojení s pánví. Přechod mezi bederní a křížovou oblastí je opět velmi namáhaným úsekem, kde můžeme občas cítit bolest.
4-5 kostrčních obratlů (Co1-Co4,5) - je to zakrnělý útvar, přesto je důležitým místem pro přichycení svalů pánevního dna. S kostí křížovou je kostrč spojena chrupavkou.
Pohyb páteře se děje všemi směry, pouze v oblasti horního a středního úseku hrudní páteře je hybnost omezena vzhledem k blokaci pohybu hrudním košem. Každý obratel má čtyři kloubní plošky, kterými se spojuje se sousedními obratli (dvě s horním obratlem a dvě s dolním obratlem). Hrudní obratle mají navíc kloubní plošky pro spojení se žebry. Mezi těly obratlů je vložen chrupavčitý disk - meziobratlová ploténka sloužící k tlumení nárazů při chůzi, běhu a skocích.
Na obratlích rozlišujeme tělo obratle, oblouk a trnovitý výběžek. Oblouk obratle je připojen k obratlovému tělu a spolu s ním ohraničuje prostor - páteřní kanál. Tímto kanálem prochází mícha, která, je tvořena svazky nervů. Tyto svazky vycházejí z páteře meziobratlovými otvory. Nadále se rozdělují na jednotlivé nervy nesoucí informace k vnitřním orgánům, ke svalům, kůži, atd. a nesoucí informace opět zpátky do centrálního nervového systému – do míchy a jejím prostřednictvím dále do mozku. Vznikne-li nepoměr mezi velikostí otvoru a nervového kořene, může být nerv stlačený, což se projevuje velmi silnou bolestí. Základním předpokladem dostatečné velikosti tohoto prostoru je dostatečně vysoká, zdravá a vyživená meziobratlová ploténka.
Základem pohybových schopností páteře je pohyblivé spojení dvou sousedících obratlů - pohybový segment. Při popisu místa bolesti nebo poškození medicína běžně popisuje např. segmentový syndrom C5/6, L4/5 apod. Tak lze jasně definovat, kde je problém.
Mícha (lat. medulla spinalis)
V minulosti Galén popsal míchu na pohmat i na průřezu podobnou mozku, jako jeho prodloužený výběžek, který ovládá končetiny. Podrobněji míchu a nervy popsal arabský lékař Avicenna v 11. století po Kristu. Domníval se také, že nervy mají blízký vztah k emocím. Přesná stavba a funkce míchy byly objasněny teprve nedávno.
Mícha představuje nervovou trubici uloženou v páteřním kanálu, kostěném tunelu, tvořeném těly obratlů. Plynule vybíhá z prodloužené míchy, což je část mozku. Jednou z funkcí prodloužené míchy je řízení dechové a srdeční činnosti. Její poškození se projeví poruchou dýchání. Při poškození míchy nad čtvrtým krčním obratlem nepřichází podnět k nádechu. Jedinec je poté závislý na dýchacím přístroji.
Mícha páteřní je u dospělého člověka dlouhá 40 – 45 cm a váží přibližně 35-45g. Z počátku života vyplňuje celý páteřní kanál, ale protože páteř roste rychleji než mícha, dosahuje u dospělého člověka její dolní okraj do výše druhého bederního obratle. Nadále pak nervy probíhají svisle v páteřním kanálu, než se dostanou ke svému příslušnému meziobratlovému otvoru. Tím tyto nervy a jejich kořeny vytváří v dolní části kanálu strukturu podobající se koňskému ohonu.
V oblasti dolní krční páteře a horní bederní páteře jsou dvě vřetenovitá rozšíření, z nichž vychází silnější nervové svazky - krční inervují svalstvo horních končetin a bederní svaly dolních končetin.
Na příčném řezu míchou je patrná šedá a bílá hmota. Šedá hmota je uložena uprostřed míchy a tvarem připomíná motýla nebo písmeno H. Výběžky šedé hmoty tvoří přední, zadní a postranní rohy, tyto rohy tvoří v celé délce míchy míšní sloupce, přední, zadní a postranní. Přední sloupce jsou nejmohutnější, jsou v nich uložené velké neurony, jejichž výběžky se dostávají ke svalům, jež inervují. Zadní sloupce jsou štíhlé a obsahují smyslové neurony, které zabezpečují citlivost.
Po povrchu míchy probíhá několik podélných zářezů. Vepředu je na míše vytvořená přední hluboká rýha a proti ní je na zadní straně rýha mělká. Na stranách mí
chy je párová rýha, ze které vystupují vlákna předních motorických kořenů míšních nervů.
Šedou hmotu obklopuje hmota bílá. Šedá hmota rozděluje bílou hmotu na provazce. Přední, zadní a postranní provazec. Tyto provazce jsou tvořeny soubory vlák
en, které probíhají z mozku do míchy nebo naopak. Soubor vláken, který vychází z jednoho místa a míří do jiného, se nazývá nervová dráha. Dráhy jsou senzitivní nebo motorické. Mimo těchto dlouhých drah, probíhají mezi mozkem a míchou i dráhy krátké, které spojují navzájem několik sousedních segmentů.
Míšní nerv obsahuje vlákna typu motorického (pohybového) i senzitivního (citlivostního) a je to tedy nerv smíšený. Z každé poloviny míchy vycházejí dvě řady míšních kořenů, které se spojují do 31 párů míšních nervů. Úsek míchy, ze kterého na každé straně vychází jeden nerv, se nazývá míšní segment. Míšních segmentů je 31 a dělí se na 8 segmentů krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 křížových a 1 segment kostrční.
Mícha tvoří nervové spojení mezi mozkem a ostatním tělem, především co se týče hybnosti a citlivosti. Nervové uzliny v míše jsou centry některých reflexů. Například obranných pohybů, vyprazdňování močového měchýře a konečníku, ztopoření penisu a ejakulace. Jakékoli přerušení míchy, ať už zánětlivým procesem, úrazem nebo nádorem, vede k přerušení nervových vláken a velmi často i poškození těl nervových buněk. Situace je o to horší, že se přeruší i všechna vlákna pod poškozením, ne jen ta v místě poškození. Přerušení vláken přímo v míše je nevratné, je jich tam totiž nahuštěno tolik, že existuje jen mizivá šance na jejich správné napojení. Těla nervových buněk se zregenerovat nedokáží a nezvratně zanikají.
Poranění míchy – historie
Úraz páteře může signalizovat jakákoliv bolest v postižené oblasti zad či krku. Pokud se jedná pouze o úraz páteře, není zase až tak zle. Horší případ nastává, kdy vlivem poranění páteře dojde k porušení míchy. To se projeví různým stupněm ochrnutí, nebo ztrátou citlivosti v některé části těla. Tyto příznaky však nejsou patrné u poraněných v bezvědomí, u kterých toto zranění nelze nikdy vyloučit. Je třeba proto se zraněným v bezvědomí manipulovat tak, jako by tento typ poranění měl. Úrazy páteře a míchy jsou označovány pojmem spinální poranění. Velmi často jsou součástí polytraumat, tj. velmi vážných a komplikovaných sdružených poranění.
Traumatické míšní poškození představuje závažné poranění se zdravotními a následně i společenskými problémy. Česká spondylochirurgická společnost uvádí ročně přibližně 300 nových úrazů s poraněním míchy. V takovém případě hovoříme souhrnně o poraněních vertebrospinálních.
Literatura uvádí, že zhruba 16% zlomenin páteře je doprovázeno poraněním nervových struktur míchy. K poranění páteře a míchy vedou zejména těžké dopravní nehody, které si připisují 50-55%, 22% poranění vzniká při práci nebo doma, jejichž příčinou je z velké části pád z výšky, 18% zranění je připsáno sportu, zejména skoky do vody. Další kapitolou příčin míšního poranění jsou střelná a bodná poranění, které činí v součtu 5%.
Jak je vidět, příčin mechanizmu vzniku je opravdu hodně. Ze statistik je uváděno, že nejrizikovější skupinou je věková hranice 20 – 29 let, následována věkovou hranicí 40 – 49 let, kdy převážně převládá mužská populace. Mezi dominantní měsíce úrazů páteře patří letní měsíce červenec až srpen.
V minulosti znamenalo poranění obratlů a míchy jistou smrt. První písemné zprávy o poranění míchy patří starým Egypťanům a jsou připisovány zejména Imothepovi, jenž byl egyptský vezír, kněz, architekt a mudrc žijící v době 3. dynastie za vlády panovníka Džosera. Ten lehké poranění či onemocnění označoval jako „nemoc, kterou ošetřím“, těžší jako „nemoc, se kterou se dám v zápas“ a nejtěžší jako „nemoc, která nemůže být ošetřena“.
Jedno z jeho poučení bylo například: „Poučení o vymknutí krčního obratle:
Vyšetřuješ-li člověka, který je stižen vymknutím krčního obratle a seznáš-li, že neví o svých rukou a nohou následkem toho, že jeho pohlavní úd je ztopořen, že moč vykapává z jeho údu, aniž o tom ví, jestliže se jeho tělo nadouvá větry a jeho oči jsou červené, pak je to vymknutí jeho krčního obratle, tedy nemoc, která nemůže být ošetřena.
S postupem času se do historie poranění míchy zapisovali další slavní lékaři, jakým byl Hippokrates (460 – 370 př. n. l.) a Galén (131 – 201 př. n. l.). Byl to právě Galén, který jako první rozeznával příznaky míšního poranění podle výšky a experimentálně přetínal míchu. Z tohoto období se dochovalo vyobrazení, jak napravovat poranění páteře.
Míšní po
ranění se stále léčila konzervativně ještě za první světové války. Do jednoho roku umíralo 90% nemocných, většinou na plicní či močové komplikace nebo na sepsi z proleženin. Obrat nastal až během druhé světové války, kdy Američan Donald Munro vypracoval zásadu ošetřování, léčby a další perspektivy nemocných s poraněním míchy.
Systematickou komplexní terapii úrazů a jejich následků s důslednou prevencí komplikací zahájil sir Ludwig Guttmann v Anglii. Položil základy moderní rehabilitace a sociálního zařazení jedinců s poraněním míchy. Založil první evropské centrum ve Stoke Mandeville Hospital a vypracoval koncepci péče o tyto nemocné jak pro fázi chronickou s celoživotním dispenzarizačním programem, tak pro fáze časné, kdy týmový přístup začínal co nejdříve a rehabilitace probíhala po stabilizaci vitálních funkcí se zaměřením na kvalitní ošetřovatelství, fyzioterapii a ergoterapii. Během minulého století došlo ke snížení mortality asi o 80 %.
Ošetřování zlomenin páteře prodělalo v posledních 15 letech obrovskou kvalitativní změnu. Příčinou bylo zavedení CT do klinické praxe a propracování techniky stabilní vnitřní fixace v oblasti krční, hrudní i bederní páteře, zejména pak použití zavedených šroubů. Přesná diagnostika s následnou možností exaktního ošetření, výrazným způsobem změnily výsledky léčby a tím i osudy mnoha pacientů. Současně padla řada mýtů, s kterými se můžeme setkat v některých starších učebnicích chirurgie a traumatologie.
Poranění míchy jakékoliv etiologie znamená vždy dramatický zásah do kvality života člověka i jeho blízkých. Dochází k zásadním změnám fyzického i psychického stavu. Porucha funkce se netýká jen pohybového systému, ale postihuje člověka v celé jeho integritě. Proto i terapie je od začátku komplexní a zaměřená na celého člověka. Nemocný po poranění míchy vyžaduje vždy péči všech odborností v jednom centru. Současné moderní operační postupy umožňují časnější zintenzivnění rehabilitace. Ovšem v žádné fázi, zejména v té akutní a subakutní, nesmí docházet k prodlení.
Poranění míchy – dnes
Jak již bylo uvedeno dříve, některé příčiny vzniku poranění míchy se prolínají až do současnosti. V dnešní době žijí lidé ve spěchu, stoupá provoz na silnicích a přibývá autohavárií, motohavárií i kolize cyklistů a chodců s auty. Zarážející je vysoký počet pádů ze stromů, kdy převážně starší muži chtějí ulehčit stromům před tíhou ovoce, nebo kteří se rozhodnou na jaře stromy ořezávat. Často se setkáváme s vysokým počtem úrazů při sportu. Např. pád z nářadí při gymnastice, pád ze skály, u rogalistů, parašutistů, provozovatelů paraglidingu i bungee-jumpingu. Ani jízda na koni není příliš bezpečná. Smutná jsou těžká poranění krčního úseku míchy po skoku do mělké vody. (Beneš,1987) Neznámá místa jakoby lákala nejen děti, ale i dospělé ke skoku do vody. Proto je velice důležité, aby média vždy na začátku sezóny upozornila na možná nebezpečí spojená právě s neznámými místy, koupališti, tobogány a poukázala na následky, které mohou nastat. Líbí se mi prevence zahájená v Americe pod heslem: Nejprve nohama!
Další kapitolou příčin míšního poranění jsou střelná a bodná poranění. Jak je vidět, příčin mechanizmu vzniku je opravdu hodně. Ze statistik je uváděno, že nejrizikovější skupinou je věková hranice 20 – 29 let, následována věkovou hranicí 40 – 49 let, kdy převážně převládá mužská populace. Podle traumatické příčiny jsou na prvním místě pády z výšky, automobilizmus, sportovní úrazy a skoky do vody. Dominují letní měsíce červen až srpen. Nejčastěji postiženou oblastí je Th11, Th12 – L2 a C3 – C7. (Malý,1999)
Z neurologického hlediska hodnotíme poranění dle Frankela (lékař, žák Guttmanna), neurologickou a funkční klasifikací poranění páteře a míchy podle ASIA (American Spinal Injury Association).
Frankel A – úplná motorická a senzitivní obrna, (ztráta pohyblivosti a citlivosti)
Frankel B – úplná motorická obrna, senzitivita zachována
Frankel C – částečně zachována motorika, funkčně nepoužitelná
Frankel D – motorika použitelná pomocí kompenzačních pomůcek
Frankel E – bez neurologického deficitu
Poranění páteře je závažným úrazem s možnými douhodobými následky. Páteř je kostěným obalem míchy a porušení míchy či z ní vystupujících nervů může způsobit ochrnutí nebo poruchu vnímání. K poranění může dojít zejména při pádu z výše na záda nebo na natažené končetiny (vysoce riziková je dvojnásobná výška těla a více, prudký pohyb či rotace, anebo při nárazu v rychlosti větší než 30 km/hod). Kromě ztráty hybnosti a citlivosti jsou dalším důsledkem poúrazového přerušení míchy poruchy sexuálních funkcí. Sex je záležitost, která provází člověka celým životem a těší se zájmu nás všech. Ale přesto se na něj máme sklon dívat jako na něco přísně soukromého a důvěrného, něco, co musíme držet v tajnosti, zkrátka na věc, o které se nemluví. Získat informace a poučení o sexu tak řečeno „z první ruky“ nebývá nic snadného. Na trhu se sice objevuje spousta sexuologické literatury, ale literatura pro postižené, jak znovu sexuálně žít po úraze, se stále neobjevuje.
Při první pomoci je důležité s raněným nehýbat, držet hlavu, komunikovat s pacientem, při ošetřování přidružených poranění volíme polohu naznak na pevné podložce, co nejdříve zavolat zdravotnickou záchrannou službu.
Následky poranění míchy
Důležité je, v jaké výšce je mícha zraněna. Může být poškozena částečně nebo úplně. Podle toho také dochází k různým neurologickým projevům -omezení hybnosti a citlivosti pacienta. Orientačně se dá stanovit následující rozdělení: Poranění nad čtvrtým krčním obratlem: kromě ztráty hybnosti všech končetin je postižen i brániční nerv a člověk není schopen samostatného dýchání. Pouze umělá plicní ventilace poskytnutá do pěti minut zachrání život, hybnost již nikoli.
* Poranění u pátého krčního obratle: většinou je poškozena funkce deltového svalu, člověk nedokáže zvednout ani ramena. * Poranění u šestého krčního obratle: člověk pouze hýbe rameny, neohne ruku ani jinak se nehýbá. * Poranění u sedmého krčního obratle: pacient je pouze schopen zvedat paže a ohýbat ruce v loktech. * Poranění na přechodu krční a hrudní páteře: člověk již může ovládat triceps, natáhnout ruku v lokti a většinou má neúplnou manipulační schopnost ruky. * Poranění hrudní části páteře: ta je nejzranitelnější a postižení míchy je zde nejčastější - lidé ochrnou na dolní polovinu těla a jsou odkázáni na invalidní vozík. * Poranění na úrovni prvního bederního obratle: zde končí mícha a při jejím porušení má pacient ochrnuty dolní končetiny a porušenu funkci svěračů. * Poranění u druhého bederního obratle: zde odstupují již pouze nervové kořeny a jejich poranění může znamenat částečné poškození funkce svalstva dolních končetin, člověk většinou není schopen samostatného stoje a chůze, často má omezenou citlivost dolních končetin a funkci svěračů.* Poranění nižších bederních oblastí: poškození nervových kořenů ovlivňuje částečně - podle výšky a rozsahu poranění - hybnost dolních končetin a svěračů (močení, defekace, erekce, citlivost genitálií a konečníku).
Moderní léčba úrazů páteře
V léčbě úrazů páteře, pokud nejsou provázeny současně poškozením míchy, dominuje jednoznačně léčba konzervativní. Zlomeniny se léčí:
* klidovým režimem,* speciální gymnastikou zádového svalstva, tzv. izometrickým posilováním (posilování bez pohybu páteře),* korzety: díky špičkové úrovni současné protetiky jsou korzety vytvořeny každému pacientovi přesně na míru a existuje řada druhů korzetů podle jednotlivých typů a lokalizace poranění páteře. Korzet pacient nosí většinou 4-12 týdnů. Především starší lidé, postižení osteoporózou, často utrpí zlomeninu páteřního obratle po pádu na zledovatělém chodníku. Obratel se zlomí leckdy nepřímým nárazem poté, co člověk dopadne na hýždě na tvrdý povrch či schody. Nejčastěji se takto lámou první bederní a střední hrudní obratle. Pro tyto pacienty medicína využívá intervenční léčbu. Ta probíhá za navigace počítačovým tomografem (CT), takže ji obvykle provádějí radiologové, pouze v menším počtu případů neurochirurgové. Nevyžaduje otevřenou operaci ani celkovou anestezii, pouze anestezii částečnou. Radiointervenční léčba zahrnuje dva možné postupy.
1. Vertebroplastika: nástřik zlomeného obratlového těla, do nějž se aplikuje pod tlakem kostní cement. Ten zpevní obratlové tělo tak, aby pacient nevnímal bolest a mohl bezpečně zatěžovat páteř bez nutnosti nošení korzetu. Ten někdy omezuje u starších lidí dýchání a je nepohodlný. Mladým pacientům však tento zákrok nabízet nelze, jelikož netrpí osteoporózou, mají hustou kostní trámičinu a kostní cement by nebylo možné aplikovat. 2. Kyphoplastika: do poraněného obratlového těla se perkutánně (přes kůži) zavede kanyla, na jejímž konci je umístěn speciální balonek. Ten se pod velkým tlakem nafoukne zpevňujícím médiem, a tím se obratlové tělo roztáhne zpět téměř do původního tvaru.
Chirurgická léčba se provádí u 20-30 % úrazů páteře bez míšního poranění a téměř u všech poranění páteře s míšní lézí. Páteřní chirurg operativní léčbu indikuje tehdy, když se jedná o nestabilní či potenciálně nestabilní poranění, kdy by i po relativně úspěšné konzervativní léčbě mohlo po letech dojít k deformitě páteře. Operaci upřednostňují i někteří pacienti, kteří si přejí rychlejší než konzervativní léčbu s korzetem a hodlají se rychle vrátit do práce. Pokud jejich zdravotní stav dovoluje podstoupit možná rizika chirurgického zásahu, lékaři jej provedou.
Techniky spondylochirurgických operací páteře
* Přímé kostní spojení neboli přímá osteosyntéza: připevnění zlomených částí obratle k sobě speciálními šrouby. Týká se jen 1. a 2. krčního obratle, využívá se při zlomeninách některých jejich částí. * Nepřímá osteosyntéza: korekce správného postavení páteře a její stabilizace tak, že lékaři znehybní obratlová těla sousedící se zlomeným obratlem, eventuálně také odstraní meziobratlovou ploténku. Šrouby se zavádějí přes pedikly (pedikl je část obratle, která spojuje jeho zadní komplex s obratlovým tělem) do obratlových těl sousedících obratlů. Tím se zpevní poraněný obratel. Zpevnění pomocí implantátů se pak doplňuje kostním spojením. Místo dříve používaných kostních štěpů dnes páteřní chirurgové využívají umělou kostní drť, tedy speciální materiál, který kostní fúzi usnadní. * V případech těžkého poranění páteře, je-li obratlové tělo rozdrceno, jej lze nahradit řadou moderních implantátů, jež se přizpůsobí tvaru odstraněného obratle.
V páteřní chirurgii se dnes preferuje využívání miniinvazivních přístupů. Při některých zlomeninách hrudních i bederních obratlů lékaři k páteři přistupují z pouze 5 až 6 cm dlouhých řezů. Zadní stabilizaci po náhradě obratlového těla lze některými systémy provést i perkutánně, kdy se šrouby do obratlů zavádějí z malých dírek přes kůži. Operace provedené miniinvazivními přístupy pacienty tolik nezatěžují, mají menší procento pooperačních komplikací, menší bolestivost, kratší hospitalizaci i rekonvalescenci a rychlejší návrat do zaměstnání.
Rehabilitace
Pacienti, konzervativně či operativně léčení v některém z 16 páteřních center v České republice, absolvují rehabilitaci podle druhu svého poranění.
* Nemocní bez neurologického postižení, tedy pouze se zlomeninou páteře, odcházejí na spádové rehabilitace v místě bydliště, kde jejich léčba spočívá v posilování páteřního svalového korzetu. * Nemocní s částečným nebo úplným poškozením míchy jsou překládáni na specializované spinální jednotky. Jestliže je míšní funkce zcela ztracena, nelze ji žádným způsobem obnovit a je třeba pacienta s postižením naučit žít. Jeli zachována alespoň zbytková funkce míchy (vede nervové vzruchy například jen z 10 %, takže nějaká hybnost či citlivost v končetinách existuje), mají pacienti díky pokrokům v oboru rehabilitace a fyzioterapie naději na alespoň částečné zlepšení svých neurologických funkcí. Možnost užitečného zlepšení neúplných míšních poškození přesahuje 70 %.
Péče o nemocné s poraněním páteře a míchy v ČR
V ČR je péče o nemocné s poraněním míchy zajištěna platnými metodickými pokyny ministerstva zdravotnictví, které vypracovala Česká spondylochirurgická společnost (ČSCHS). Vyhláška s metodickými pokyny byla uvedena do praxe v červnu 2002. Primárně se nemocní s poraněním páteře či míchy soustřeďují v páteřních centrech ČR, která jsou s roční aktualizací defi nována výborem ČSCHS. Jedná se o 16 pracovišť v nemocnicích II. a III. typu - neurochirurgické, ortopedické či traumatologické kliniky nebo oddělení. Zde proběhne akutní fáze ošetření nemocného (většinou operativní) s postiženou páteří či míchou a po 2 až 3 týdnech jsou pacienti s míšním postižením přeloženi k subakutní péči na některou ze 4 spinálních jednotek v ČR, které jsou ve FN Motol Praha (17 lůžek), Krajské nemocnici Liberec (15 lůžek), FN Ostrava (15 lůžek) a Úrazové nemocnici v Brně (18 lůžek). Zde se zahájí cílená rehabilitace a resocializace nemocného.
Od 12. týdne probíhá chronická fáze léčby v některém rehabilitačním ústavu - RU Kladruby, RU Hrabyně a Luže-Košumberk. Ročně je ošetřeno na spinálních jednotkách zhruba 200 nemocných s úrazovým poškozením míchy a 50 nemocných s neúrazovým poškozením (nádory, záněty). Z těchto míšních postižení je asi 50 % úplných - kompletních a 50 % částečných. Zde jsou nejčastější příčiny dopravní úrazy a pády v poměru 1:1.
Systém péče o spinální pacienty
V současné době je v České republice velmi dobře fungující systém péče o spinální pacienty v prvním roce po zranění. Bezprostředně po úrazu s poškozením páteře a míchy je pacient transportován na spondylochirurgické pracoviště, kde je proveden urgentní operační zákrok – dekomprese míchy a stabilizace páteře. Po stabilizaci vitálních funkcí (stabilní krevní oběh a spontánní dýchání), nejčastěji v prvních dvou týdnech po úrazu, je pacient přeložen na spádovou spinální jednotku.
Spinální jednotky se nacházejí v Brně, Liberci, Ostravě a Praze. Zde pokračuje léčebná a ošetřovatelská péče, řeší se různé zdravotSpinální ní komplikace a nastavují režimy močení, vyprazdňování a podobně, ale především zde probíhá intenzivní rehabilitace – fyzioterapie a ergoterapie.
Postupně se pacient učí zvládat polohu vsedě, případně vstoje, využít zbylý svalový potenciál k zajištění nejvyšší možné úrovně vertikalizace a ke zvládnutí maximální možné sebeobsluhy a všech aktivit v běžných denních činnostech. Po dvou až třech měsících, kdy je zdravotní stav zcela stabilizován, je pacient překládán na rehabilitační spinální jednotku v rehabilitačním ústavu, kde pokračuje v intenzivní rehabilitaci po dobu dalších 4–5 měsíců.
Rehabilitační spinální jednotka je zřízena v Rehabilitačním ústavu Kladruby, v Hrabyni a v Hamzově odborné léčebně Luže-Košumberk. Možnosti rehabilitace Při ukončení pobytu na rehabilitační spinální jednotce je pacient vybaven podle svých schopností různými nezbytnými pomůckami, jako je mechanický či elektrický vozík, polohovací lůžko, antidekubitní matrace, sedačka do sprchy či toaletní křeslo a podobně, a propuštěn do domácího prostředí. Podle potřeby může žádat sociální odbor městského či obecního úřadu o příspěvek na úpravu sociálního zařízení, na pořízení plošiny či výtahu, na pořízení či úpravu motorového vozidla, případně o přidělení bezbariérového bytu. V různých regionech naší republiky jsou zařízení, která nabízejí poradenství v oblasti sociálních služeb pro hendikepované osoby.
Další možnosti rehabilitace po propuštění z rehabilitačního ústavu jsou omezené. V místě bydliště si může každý občan zajistit ambulantní rehabilitaci, která je většinou krátkodobého charakteru a není odborně zaměřená na osoby s míšním poškozením. Opět mohou pomoci různé neziskové organizace zaměřené na rehabilitaci či sport zdravotně postižených. Obecně doporučujeme vytvoření dlouhodobého individuálního rehabilitačního plánu, který je každý jedinec schopen plnit samostatně nebo s pomocí rodinných příslušníků. Je také možnost absolvovat 1x za 1–2 roky tzv. rekondiční pobyt v rehabilitačním ústavu.
Dlouhodobá léčebná péče by měla být zajištěna praktickými lékaři a ambulantními specialisty v místě bydliště. Při každé spinální jednotce je zřízena spinální ambulance, kde probíhá dispenzarizace pacientů s možností konzultace specifických zdravotních potíží spjatých s poškozením míchy. Nejdůležitější je, aby se každý člověk i s tak výrazným pohybovým omezením mohl vrátit do domácího prostředí a aby měl možnost a snahu najít si vhodné pracovní uplatnění, i když většinou v jiné oblasti či rozsahu než před úrazem. Ne vždy se podaří zajistit přiměřenou pracovní činnost a v některých případech se nepodaří ani návrat domů a pacient je trvale umístěn v ústavu sociální péče nebo v léčebně dlouhodobě nemocných.
Mícha „nesroste“
Každým rokem v naší republice přibývá kolem stovky dalších lidí po poranění míchy, kteří potřebují k pohybu invalidní vozík. Tento trend se již nejméně 10 let nemění a i ve starší odborné literatuře můžeme nalézt obdobný počet. I přesto, že se nijak významně nelišíme od okolních zemí, měli bychom se více zaměřit na prevenci úrazů, abychom tento počet snížili. Již několik let u nás pracuje profesní organizace Česká společnost pro míšní léze při České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně na zlepšení léčebné, ošetřovatelské a rehabilitační péče o spinální pacienty. Celorepublikově sdružuje lidi po poranění míchy Svaz paraplegiků. Úzká spolupráce mezi těmito organizacemi by měla vést k vytvoření programu zaměřeného na prevenci všech typů úrazů, které vedou k poranění páteře a míchy. Vzhledem k tomu, že ani při celosvětově probíhajícím intenzivním výzkumu možností reparace nervové tkáně nepředpokládáme v dohledné době objev léku či metody, která by poraněnou míchu dokázala opravit, je prevence úrazů ten nejlepší způsob, jak snížit každoroční přírůstek „nových“ vozíčkářů.
Způsoby poranění míchy
Nejčastější příčinou poranění páteře a míchy jsou pády z výšky a dopravní nehody. Mícha však může být poškozena i při nádorovém, zánětlivém, cévním či degenerativním onemocnění a také vrozeně. Následky poranění míchy jsou různé poruchy citlivosti a hybnosti.
Krční páteř je více náchylná k poranění než ostatní úseky páteře, kvůli relativně slabé mechanické stabilitě. Při poranění krční páteře je navíc velká pravděpodobnost poškození míchy. Většina přeživších pacientů s míšním poraněním krční páteře mají poškozenou míchu v nižších krčních pasážích (od 3. krčního obratle níže). Je to především díky kombinaci dvou faktorů. Při závažném poranění oblasti 1. a 2. obratle dochází k úmrtí: tzv. zlomený vaz. Pohyby, které nejčastěji způsobují poranění krční páteře, jsou předklon, svislé zatížení a záklon. Tyto pohyby mohou být doprovázeny a upraveny rotací, úklonem nebo oběma uvedenými.
Poškození krční páteře v předklonu mají největší incidenci neurologických poranění. Tento typ poranění je nejčastěji výsledkem rychlého zpomalení, které se vyskytuje v čelních srážkách.
Při násilném předklonu krku je páteř vpředu vystavena tlakové síle a vzadu prodloužení.
Předklon s rotací, případně v kombinaci s úklonem a střihem, mohou způsobit posun a uzamčení samotného meziobratlového kloubu. Tento typ poškození je spojen s neurologickým poškozením.
Vertikální komprese nejčastěji vzniká nárazem hlavy při skoku do mělké vody. U tohoto typu poranění, se zlomenina nejčastěji nachází v oblasti 4. a 5. krčního obratle s následnou kompletní tetraplegií. Burst zlomenina je charakteristická prasknutím obratlového prstence, jež obepíná durální vak s jeho obsahem (míchou) a rozdrcením obratlového těla na pravou a levou polovinu. Při tom se, častěji z horního okraje těla, uvolňuje několik menších úlomků, které se uvolní do kanálu páteře, kde poruší míchu.
Násilný záklon vzniká při pádu na bradu nebo na čelo nebo úderem zezadu při řízení automobilu. Nejčastější lokalizace poranění je v úseku 4. a 5 krčního obratle. Pokud je krk zakloněn násilně, krční páteř je vystavena vepředu protažení a vzadu síle kompresní. Tyto síly mohou zapříčinit poškození kostí, vazů nebo obou tkání. Mícha je vepředu stlačená tělem obratle a částmi meziobratlového disku a vzadu vazy. Extrémní úklon vede ke kompresi na jedné straně páteře a protažení na straně druhé. Kompresivní (tlakové) síly nastávají na straně, kam se páteř ohýbá. Tyto síly mohou vyústit v boční blokádu obratlového těla a zlomeninu oblouku obratle.
Hrudní koš poskytuje páteři dobrou stabilitu, zejména v úseku 1. až 10. hrudního obratle. V důsledku toho, je k poranění toho regionu potřeba extrémní síly. Poranění míchy v oblasti hrudní páteře, jsou proto méně častá než poranění krční páteře. Je u nich ale 29x vyšší pravděpodobnost, že poškození míchy bude kompletní a méně často jsou spojené s následným návratem pohyblivosti nebo citlivosti pod místem poranění. Hrudní poranění jsou často způsobené střelnými ranami, automobilovými nehodami a pády. Nejčastějším místem poranění přechod mezi hrudní a bederní páteří. V tomto místě se totiž relativně rigidní hrudní páteř setkává s relativně flexibilní bederní páteří. Prostorové uspořádání kostí a neurální tkáně v dolní hrudní a horní bederní páteři je taková, že poraněním páteře mohou vzniknout různorodé charaktery neurologického poškození. Spinální nervy z vyšších úrovní, probíhají ze shora dolů a v nižším úseku opouští páteřní kanál. Výsledkem toho je, že nervový kanál v dané úrovni obsahuje několik míšních úrovní a také spinální nervy z několika míšní úrovní umístěných výše. Poškození obratlů může mít za následek poranění některé neurální tkáně (míchy, nervů), ale také vůbec nemusí dojít k neurologickému poškození.
Nejvíce zlomenin hrudní páteře jsou klínovité tlakové zlomeniny, které jsou způsobené stlačením přední strany obratlového těla. Když je rotace kombinovaná s předklonem, je k předním kompresivním silám a zadnímu prodloužení, přidaný rotační střih. Zranění při předklonu a rotaci hrudní páteře mohou vést k posunutí zlomenin, poškození předního dlouhého vazu, trhlině meziobratlového disku a mnoha dalším závažným poraněním okolních tkání. S těmito poraněními jsou často spojené zlomeniny žeber.
Hrudní páteř je vystavena vertikální kompresi, pokud je osoba zasažena klesajícím předmětem nebo odněkud spadne na horní hrudní páteř, zadek nebo nohy. Pády často končí tříštivými zlomeninami 10., 11. a 12. hrudního obratle. Tříštivé zlomeniny hrudních obratlů jsou obdobného rázu jako obratlů krčních. Obratlové tělo je rozdrcené, posun kostních úlomků do páteřního kanálu vede často k poruše míchy. Ve vzácných případech je páteř porušena izolovaným záklonem nebo úklonem. Pokud se toto poranění objeví samostatně, zahrnuje roztržení předního vazu a boční zaklínění těla obratle.
Bederní oblast páteře je více pohyblivá než hrudní úsek, ale méně než úsek krční. Ačkoli postrádá stabilitu hrudního koše, je podporována silnými páteřními a břišními svaly. Častá poranění tohoto regionu zahrnují pády, automobilové nehody, střelná poranění a přímé srážky s těžkými předměty. Zranění nastává nejčastěji v místě přechodu hrudní a bederní páteře. Neurologické poškození bederního úseku je obvykle nekompletní. To je zčásti zapříčiněno relativně dobrým cévním zásobením a širokým obratlovým kanálem. Mícha končí u 2. bederního obratle, níže od něj jsou v páteřním kanálu pouze nervové kořeny, které jsou 
méně náchylné k poranění než páteřní mícha. Je to způsobené tím, že nervové kořeny vycházejí v každé spinální úrovni a vertebrální kanál u níže lokalizovaných obratlů obsahuje méně neurologické tkáně. Tudíž poškození nižších etáží zásahem kostních elementů do spinálního kanálu je možné bez následného obrazu neurologického poškození.
Orientace meziobratlových kloubů poskytuje bederní páteři dobrou předozadní stabilitu. Limitovaná schopnost pohybu kombinovaná se silnými kloubními pouzdry bederní páteře je příčinou, že vykloubení této oblasti jsou velmi vzácné. Násilný předklon s rotací má za následek spíše posunutí zlomeniny. Toto poranění obvykle končí neurologickým defektem.
Kombinované flekční (přiblížení obratů) a distrakční (oddálení obratlů) síly jsou charakteristické pro zranění dvoubodovým bezpečnostním pásem. U tohoto typu zranění je bederní páteř násilně ohnutá okolo bodu otáčení, který se nachází na břišní stěně. Ohnutí okolo tohoto bodu má za následek extrémní protažení (distrakci) středního a zadního sloupce páteře. Poškození páteřní míchy tímto typem poranění se může objevit v jedné nebo dvou úrovních. Může být omezena na vazy a meziobratlové disky nebo se vyskytuje spolu se zlomeninami obratlů. Častá jsou přidružená břišní poranění.
Horizontálně směřovaná síla (střih), která vzniká, pokud je osoba zasažena těžkým předmětem zezadu nebo pokud spadne na nerovnoměrný povrch. Při působení těchto sil může vzniknout úplné přerušení vazů s následným posunem obratlů a těžkým neurologickým deficitem. Poranění, způsobená střižními silami, jsou jedny z nejnestabilnějších.
V předních oblastech páteře mohou násilné síly, směřované přes dlouhou osu bederní páteře, způsobit tříštivé zlomeniny. V bederním úseku jsou tříštivé zlomeniny spojené s pády. Okolo 50% lidí, jež prodělali tříštivé zlomeniny hrudní nebo bederní páteře, trpěli neurologickými poruchami, obvykle nekompletního rázu.
Traumatické míšní poranění je obvykle doprovázeno dalšími přidruženými poraněními. Nejběžnější přidružená poranění zahrnují pneumothorax, hemothorax, poranění hlavy, poškození nervů, zlomeniny žeber, poranění mozku, natržení jater, sleziny, protržení střev a poranění končetin. Přidružená poranění mohou v některých případech zpozdit a prodloužit rehabilitaci, limitovat pacientovu konečnou funkční zdatnost.
Při poronění míchy dochází také k poruchám vyprazdňování.
Cévkování:
Cévkování neboli katetrizace je zavedení cévky (katetru) přes močovou trubici do močového měchýře s cílem umožnit odtok moči. Používá se u pacientů po těžkých úrazech, u akutní retencí moči, u inkontinentních pacientů, dále před operací nebo u pacientů v bezvědomí. Při závádění je potřeba dodržet antiseptické podmínky, aby nedošlo k infekci.
Vyprazdňování:
K vyprazdňování střeva je potřeba zaběhlý systém. Někteří lidé po poškození míchy potřebují na stolici každý den. Většinou však chodí obden. Bez ohledu na to, jestli chodí člověk každý den nebo obden, měl by chodit pravidelně ve stejnou denní dobu. Může to trvat několik dnů i týdnů, než se člověk po poškození míchy naučí ovládat stolici. Je třeba jíst zdravou stravu a vypít 3 litry tekutin.
Nebezpečí dekubitů - proleženin
bezpečí dekubitů
Proleženiny (dekubity) zůstávají přes veškerý pokrok v medicíně stále vážným problémem. Způsobují utrpení pacientům a dokonce ohrožují jejich životy. Pro sestry znamená pacient trpící proleženinami mnohem větší pracovní zatížení a zvýšenou fyzickou námahu. Boj s dekubity se stal proto pro zdravotníky jednou z priorit. Vždyť výskyt dekubitů patří k deseti významným kritériím, podle nichž se v nemocnicích hodnotí kvalita ošetřovatelské péče.
Jako proleženiny vznikají
Proleženina je poškození kůže a podkožních tkání, které je způsobeno tlakem na hmatatelné kostní výčnělky povrchu těla, na kterých spočívá největší váha nemocného. Jsou to například: obratle krční páteře, lopatky, křížová kost a kosti na patách při poloze na zádech. Proleženinami trpí zpravidla pacienti dlouhodobě upoutaní na lůžko a pacienti se sníženou hybností.
Hlavní příčinou vzniku proleženin je stlačení měkkých tkání mezi kostí a tvrdou podložkou, kdy dochází k nedostatečnému prokrvování. Pokožka a svaly jsou nedostatečně vyživovány a chybí jim kyslík, postupně nastává odumírání tkáně.
Na vznik proleženin má vliv:
- Věk pacienta a stav pokožky a svalů
- ochrnutí těla různého rozsahu
- zapaření a macerace pokožky způsobená například inkontinencí (únik moči i stolice), nebo větším pocením
- neupravené, vlhké lůžko se shrnutím plachtou způsobuje dráždění pokožky a vznik otlaků
- špatná výživa vedoucí k vymizení podkožního tuku ak celkovému zhubnutí organismu
- obezita při níž může docházet až k maceraci kůže, nadměrná hmotnost pacienta ztěžuje polohování
Situace je o to hrozivější, že riziku vzniku dekubitů jsou vystaveni starší lidé, kterých ve světové populaci neustále přibývá. Roste tím pádem i výše finančních prostředků, které nemocnice na léčbu pacientů s dekubity musí vynaložit. Otevřené rány dekubitů jsou bolestivé a zvyšují riziko vstupu infekce do organismu. Péče o pacienta s dekubity je fyzicky a časově náročná. Léčba dekubitů je 6x dražší než prevence.
Proleženiny představují u ležících pacientů závažný problém. Způsobují velkou bolest a jsou navíc otevřenou branou pro vstup infekcí do oslabeného organizmu. Úmrtnost pacientů s dekubity je pětkrát vyšší než u lidí stejně starých, kteří proleženinami netrpí. Dekubity se vyskytují u pacientů ve všech oborech medicíny. Nejčastěji však u pacientů s ležet, s poruchou hybnosti; běžné jsou dekubity u pacientů na ortopedických a geriatrických odděleních av zařízeních dlouhodobé péče.
Dekubitus je definován jako lokální poškození kůže. Příčinou je porucha prokrvení tkáně v důsledku zvýšeného tlaku v tkáních v důsledku nepohyblivý pacienta. Při nadměrné intenzitě tlaku v místě styku podložky s kůží dojde k zástavě cirkulace krve v kapilárách a postupnému odumírání buněk ve tkáních.
Pokud je intenzita tlaku působící na tkáň vyšší než normální krevní tlak v kapilárách, tj. 4,27 kPa, dojde k zástavě krevního oběhu a to buď formou totální ischémie nebo kapilární stáze či kombinace obou. Tento stav způsobí poškození až odumření tkání, ležících mezi kostní prominenciou a podložkou.
Dekubity se mohou vytvořit kdekoliv na těle. Za nejčastější místa vzniku lze považovat sakrální oblast, paty, sedací kosti, oblast nad velkými trochanteru a také vnější kotníky.
Dekubity vznikají kromě výše zmíněné příčiny také působením střižných sil a tření, kdy dojde ke vzniku smykových sil, které způsobují posunutí kožních vrstev proti sobě s následným útlakem cév. Kromě toho dochází ke tření kůže o podložku. Tak jsou poškozovány povrchové vrstvy kůže.
Jak se proleženiny projevují:
Prvním příznakem, který nelze podceňovat, je začervenání pokožky. Pacient si může stěžovat na bolestivost místa, pálení nebo mravenčení. V dalších stádiích se tvoří puchýře a postupně odumírá pokožka a svaly. V nejtěžších stádiích proleženin může být postižena i kost.
Stupně proleženin:
"Předstupněm" vzniku proleženin je zarudnutí pokožky, které při stlačení bledne. V této fázi je ještě velká naděje na to, že se podaří vzniku proleženiny zabránit.
Proleženiny a preventivní opatření
- Kontrolovat denně stav kůže a sliznice
- věnovat pozornost kostním výčnělkem, nemasírovat jejich
- aktivizovat nemocného, udržet rozsah pohyblivosti kloubů
- minimalizovat poranění kůže
- polohovat nemocného dle harmonogramu
- používat statické matrace (vzduchové nebo dynamické - tlakové s proudícím vzduchem)
- provádět hygienickou péči u nemocného dle jeho individuálních potřeb
- minimalizovat kontakt nemocného s vlhkostí způsobenou inkontinencí či pocením
- sledovat příjem potravy
- dieta bohatá na bílkoviny a vitamíny
Léčba proleženin
Terapie dekubitů je složitý komplex opatření týkajících se jednak celkového stavu člověka a jednak tlakových lézí. V první řadě se musí přistoupit k léčbě základního onemocnění a ke zlepšení celkového stavu. Pokud došlo ke vzniku dekubitu, je v léčbě možné zvolit léčbu konzervativní nebo operační. Volba terapie spočívá v posouzení stupně dekubitu a základního onemocnění pacienta.
Cíle obecné konzervativní léčby proleženin
- Eliminace tlaku
- odstranění nekróz
- boj proti infekci
- odstranění bolesti
- podpora granulace
- podpora epitaliz
Antidekubitní matrace
Dekubity patří mezi základní indikátory kvality ošetřovatelské péče, jejich výskyt je pečlivě monitorován. Nemocnice mohou být totiž vystaveny žalobám za nedostatečnou kvalitu péče v případě rozvoje dekubitů. Například ve Velké Británii představovala podobná úspěšná žaloba náklady ve výši 100 000 liber (149 000 EUR). Ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně (Česká republika) provádějí celoroční sledování dekubitů od roku 1997. Jejich výskyt klesl v letech 2004 a 2005 o 22%. Nemalou roli v pozitivním trendu podle vedení nemocnice sehrálo stálé vzdělávání sester v problematice prevence av péči o dekubity. Zlepšení stavu přinesly rovněž investice do preventivních pomůcek - pasivních a aktivních antidekubitních matrací.
MUDr. Jiří Kříž, primář spinální jednotky, Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol, MUDr. Jiří Chrobok MUDr. Luděk Prokop, neurochirurgické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha
, Wikipedia
